Popravek v zdravniškem izvidu

Opozorilo: Mnenje je bilo izdano na podlagi določb Zakona o varstvu osebnih podatkov (ZVOP-1, Uradni list RS, št. 94/07 - uradno prečiščeno besedilo), ki je z dnem 26. 1. 2023 prenehal veljati in ga je nadomestil nov Zakon o varstvu osebnih podatkov (ZVOP-2, Uradni list RS, št. 163/22), zato mnenje ni več nujno aktualno. Mnenja po ZVOP-2 so na voljo tukaj.

Pri Informacijskem pooblaščencu (IP) smo dne 5. 12. 2019 prejeli vaše zaprosilo za mnenje o tem, ali lahko pacient zahteva popravek anamneze na izvidu (namesto, da je šlo za “padec po hribu” je pravilno, da je šlo za “padec po stopnicah”).

Na podlagi informacij, ki ste nam jih posredovali, vam v nadaljevanju skladno z 58. členom Uredbe (EU) 2016/679 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 27. aprila 2016 o varstvu posameznikov pri obdelavi osebnih podatkov in o prostem pretoku takih podatkov ter razveljavitvi Direktive 95/46/ES (v nadaljevanju: Splošna uredba o varstvu podatkov), 7. točko prvega odstavka 49. člena Zakona o varstvu osebnih podatkov (Uradni list RS, št. 94/07-UPB1, v nadaljevanju ZVOP-1) ter 2. členom Zakona o informacijskem pooblaščencu (Uradni list RS, št. 113/05, v nadaljevanju ZInfP) posredujemo naše neobvezujoče mnenje v zvezi z vašim vprašanjem.

Opozarjamo, da je odgovor le načelen, in da je dokončni in konkretni odgovor odvisen od vrste dejstev in okoliščin konkretnega primera, ki jih ne poznamo in jih je možno presojati le v inšpekcijskem oziroma pritožbenem postopku.

Načeloma je dopustno je, da se v zdravniškem izvidu popravi podatke, za katere je upravljavec sam ali na zahtevo pacienta dokazano ugotovil, da očitno niso točni oziroma pravilni (npr. napačno zapisana avtoanamneza, napačni identifikacijski podatki, napačni datumi, napačni izrazi, napake v vrednostih ali količinah ipd.). Vendar načeloma ni dopustno na podlagi zahteve pacienta izvajati popravkov tistih vsebin, ki so hkrati subjektivne, interpretacijske in strokovne narave (npr. prognoze, razultati, razlogi za določeno stanje, mnenja, diagnoze, zdravnikova subjektivna anamneza).

O b r a z l o ž i t e v:

Splošna uredba (EU) o varstvu podatkov v členu 16 (“pravica do popravka”) določa, da ima posameznik, na katerega se nanašajo osebni podatki, pravico doseči, da upravljavec brez nepotrebnega odlašanja popravi netočne osebne podatke v zvezi z njim. Posameznik, na katerega se nanašajo osebni podatki, ima ob upoštevanju namenov obdelave, pravico do dopolnitve nepopolnih osebnih podatkov, vključno s predložitvijo dopolnilne izjave.

Če je možno dokazati, da je nek sicer objektivni podatek v resnici netočen (nepravilen, pomoten), lahko pacient uveljavlja omenjeno pravico tudi, če se podatek nahaja na zdravniškem izvidu. Popravek se lahko izvede na primer na izvornem dokumentu v elektronski obliki ali z izdajo novega izvornega dokumenta, ter se na tej podlagi pripravi nove odpravke (izvode) izvida za zunanje uporabnike, kar je odvisno od načina vodenja dokumentarnega gradiva pri izvajalcu. Če je nek podatek po naravi hkrati subjektiven, interpretacijski in strokoven, je praviloma težko dokazati, da je bil podatek v trenutku zapisa, na podlagi takrat razpoložljivih dejstev, takratnega znanja in izkušenj ter podan s strani točno določene osebe, napačen. Izjema je, če gre za tehnično pomoto npr. napačen zapis druge MKB šifre diagnoze, čeprav je bila mišljena prava diagnoza.

Pri popravkih se priporoča zagotavljanje sledljivosti popravkov, na primer z navedbo razlogov, pravne podlage, datuma, odgovorne osebe in navezave na prvotni dokument ali prvotne podatke (na primer na način, da se v sistem doda zaznamek v elektronski obliki).

V presojo verodostojnosti in ravnanja z dokumenti po izvedenem popravku, se nismo pritojni spuščati.

Lepo pozdravljeni,

Pripravil:
mag. Urban Brulc, univ. dipl. prav.

samostojni svetovalec IP

Mojca Prelesnik, univ. dipl. prav.
informacijska pooblaščenka