Informacijski pooblaščenec Republika Slovenija
    SLO | ENG

Mnenja - VOP

+ -
Datum: 13.04.2018
Naslov: posredovanja podatkov (diagnoza pacienta) na zavarovalnico za prostovoljno zdravstveno zavarovanje
Številka: 0712-1/2018/864
Vsebina: Zdravstveni osebni podatki, Zavarovalništvo, Posredovanje OP med upravljavci, Pridobivanje OP iz zbirk
Pravni akt: Mnenje

pri Informacijskem pooblaščencu (v nadaljevanju IP) smo dne 14. 3. 2018 prejeli vaš dopis, v katerem navajate, da vam zdravstvene zavarovalnice zavračajo obračun storitev, za katere menijo, da skladno z veljavno zakonodajo in drugimi podzakonskimi akti, niso predmet dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja oziroma niso pravilno obračunane. Navajate konkreten primer, v katerem gre za zdravilo, ki je bilo pacientu aplicirano v vaši ambulanti. Zdravilo je prejel zaradi diagnoze, ki ni posebna bolezen in je zaradi tega stvar dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Zaradi slednjega je delni obračun storitve avtomatsko preko računalniškega programa posredovan na prostovoljno zdravstveno zavarovalnico. Zavarovalnice račun zavrnejo in prosijo za podrobnejšo obrazložitev in vas prosijo za diagnozo pacienta. V nasprotnem primeru menijo, da niste upravičeni do povračila stroškov. Prosite za posredovanje morebitnih zakonskih aktov, ki dopuščajo posredovanje diagnoz na zgoraj navedene zavarovalnice oziroma v kolikor slednje zakonsko ni opredeljeno, prosite za stališče IP glede zadeve.

 

Na podlagi informacij, ki ste nam jih posredovali, vam v nadaljevanju na podlagi 7. točke prvega odstavka 49. člena Zakona o varstvu osebnih podatkov (Uradni list RS, št. 94/07-UPB1 – v nadaljevanju ZVOP-1) ter 2. člena Zakona o Informacijskem pooblaščencu (Uradni list RS, št. 113/05 – v nadaljevanju ZInfP) posredujemo naše neobvezujoče mnenje v zvezi z vašim vprašanjem.

 

Iz 268. člena ZZavar-1 izhaja, da lahko zavarovalnica v skladu s predpisi, ki urejajo varstvo osebnih podatkov, zbira osebne podatke s področja zavarovanja, ki so navedeni v zakonu, za namen izvajanja pogodb o zavarovanju in da obstaja dolžnost med drugim tudi izvajalcev zdravstvenih storitev kot nosilcev javnih pooblastil in izvajalcev javnih služb, da ji te podatke v skladu z osmim odstavkom navedenega člena posredujejo, seveda na podlagi ustrezne oziroma utemeljene zahteve zavarovalnice (ali njenega pooblaščenca). Pri tem mora zavarovalnica upoštevati tretji odstavek tega člena, ki določa, da je obdelava osebnih podatkov v zbirkah iz drugega odstavka dopustna le v obsegu, ki je potreben za uresničevanje namenov obdelave iz prvega odstavka istega člena, tj. za sklepanje in izvajanje pogodb o zavarovanju.

 

Zavarovalnice, ki sklepajo in izvajajo dopolnilna zdravstvena zavarovanja, so za zakonito, pravilno in pošteno obračunavanje in končno financiranje izdaje zdravil po mnenju IP upravičene pridobiti podatke, kot je diagnoza upravičenca, če so ti podatki nujni za ugotavljanje upravičenosti povračila stroška določenega zdravila oziroma njegovega sorazmernega deleža.

 

Obdelavo osebnih podatkov v javnem sektorju ureja 9. člen ZVOP-1, kamor sodi tudi vaša ambulanta, če je nosilec javnega pooblastila in opravlja storitve na podlagi podeljene koncesije (22. točka 6. člena ZVOP-1). Prvi odstavek navedenega člena določa, da se osebni podatki v javnem sektorju lahko obdelujejo, če obdelavo osebnih podatkov in osebne podatke, ki se obdelujejo, določa zakon. Ne glede na prvi odstavek tega člena se lahko v javnemu sektorju izjemoma obdelujejo tisti osebni podatki, ki so nujni za izvrševanje zakonitih pristojnosti, nalog ali obveznosti javnega sektorja, če se s to obdelavo ne poseže v upravičen interes posameznika, na katerega se osebni podatki nanašajo (četrti odstavek 9. člena ZVOP-1).

 

Če gre za občutljive osebne podatke, torej tudi zdravstvene (kot je diagnoza v vašem primeru), ki so občutljivi osebni podatki po 19. točki 6. člena ZVOP–1, ti zaradi svoje subtilnosti potrebujejo posebno varstvo in zaščito. ZVOP–1 tako v 13. členu taksativno določa osem pravnih podlag, na podlagi katerih se lahko obdelujejo občutljivi osebni podatki (torej zgolj samo v teh osmih predpisanih primerih), v 14. členu pa tudi strožje pogoje zavarovanja oziroma so predpisani postopki in ukrepi za še posebej skrbno ravnanje z njimi. Podatki o posameznikovem zdravstvenem stanju se zaradi statusa občutljivih osebnih podatkov lahko obdelujejo med drugim tudi, če jih za namene zdravstvenega varstva prebivalstva in posameznikov ter vodenja in opravljanja zdravstvenih služb obdelujejo zdravstveni delavci in zdravstveni sodelavci v skladu z zakonom. S tem določba 6. točke prvega odstavka 13. člena in četrtega odstavka 9. člena ZVOP-1 tvorita smiselno celoto. Področni zakon ZVOP-1 je Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (Uradni list RS, št. 65/00 in 47/15), ki določa obdelavo podatkov in zbirke podatkov s področja zdravstvenega varstva in eZdravja, njihove upravljavce in upravičence do podatkov. V 2. členu določa, da se za zbiranje, obdelavo in posredovanje osebnih podatkov, vsebovanih v zbirkah podatkov iz tega zakona uporabljajo določbe ZVOP-1, kolikor s tem zakonom za posamezne primere ni drugače določeno. Področna zakona za posredovanje v vašem dopisu navedenih podatkov sta tudi Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 114/06 – ZUTPG, 91/07, 76/08, 62/10 – ZUPJS, 87/11, 40/12 – ZUJF, 21/13 – ZUTD-A, 91/13, 99/13 – ZUPJS-C, 99/13 – ZSVarPre-C, 111/13 – ZMEPIZ-1, 95/14 – ZUJF-C, 47/15 – ZZSDT, 61/17 – ZUPŠ in 64/17 – ZZDej-K – v nadaljevanju ZZVZZ) in Zakonu o zavarovalništvu (Uradni list RS, št. 99/10 – ZZavar-UPB7, 90/12, 56/13 in 63/13 – ZS-K, in 93/15 – v nadaljevanju ZZavar-1).

Iz 268. člena ZZavar-1 izhaja, da lahko zavarovalnica v skladu s predpisi, ki urejajo varstvo osebnih podatkov, zbira osebne podatke s področja zavarovanja, ki so navedeni v zakonu, za namen izvajanja pogodb o zavarovanju in da obstaja dolžnost med drugim tudi izvajalcev zdravstvenih storitev kot nosilcev javnih pooblastil in izvajalcev javnih služb, da ji te podatke v skladu z osmim odstavkom navedenega člena posredujejo, seveda na podlagi ustrezne oziroma utemeljene zahteve zavarovalnice (ali njenega pooblaščenca). Pri tem mora zavarovalnica upoštevati tretji odstavek tega člena, ki določa, da je obdelava osebnih podatkov v zbirkah iz drugega odstavka dopustna le v obsegu, ki je potreben za uresničevanje namenov obdelave iz prvega odstavka istega člena, tj. za sklepanje in izvajanje pogodb o zavarovanju.

V 3. točki drugega odstavka 268. člena ZZav-1 je določeno, da lahko zavarovalnica kot eno izmed zbirk osebnih podatkov upravlja zbirko podatkov za presojo zavarovalnega kritja in višine odškodnine oziroma zavarovalnine. Ob upoštevanju omejitve iz tretjega člena se lahko v tej zbirki zbirajo naslednji osebni podatki:

1. osebno ime, spol, datum in kraj rojstva, stalno in začasno prebivališče in davčna številka zavarovanca in oškodovanca, za katerega se ugotavlja zavarovalno kritje in odškodnina oziroma zavarovalnina,

2. predhodni zavarovalni primeri v obsegu iz prejšnjega odstavka, prehodne poškodbe in zdravstveno stanje, vrsta telesnih poškodb, trajanje zdravljenja in posledice za zavarovanca in oškodovanca,

3. dohodki zavarovanca in oškodovanca ter zaposlitev,

4. upokojitve (redne in invalidske), prekvalifikacije in stopnje invalidnosti zavarovanca in oškodovanca,

5. stroški za medicinsko oskrbo, zdravila in medicinske pripomočke zavarovanca in oškodovanca,

6. upravičenosti do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev po zakonu, ki ureja zdravstveno zavarovanje, iz proračunskih sredstev Republike Slovenije,

7. podatki o vozniškem dovoljenju,

8. historični podatki o zgodovini predmeta zavarovanja.

 

Podatki iz zgoraj navedene 2. in 5. točke se lahko zbirajo tudi iz zbirk podatkov izvajalcev zdravstvenih in z njimi povezanih storitev in Zavoda za zdravstveno zavarovanje (5. točka  sedmega odstavka 268. člena). Zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje torej (lahko) vodijo zbirko podatkov, ki vsebuje zdravstveno stanje zavarovancev, kamor sodijo tudi diagnoze upravičencev, kadar gre za presojo zavarovalnega kritja in višine odškodnine oziroma zavarovalnine (in podatke o upravičenosti do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev po zakonu, ki ureja zdravstveno zavarovanje, iz proračunskih sredstev Republike Slovenije), pri čemer so zavarovalnice dolžne podatke o zdravstvenem stanju posredovati neposredno zavarovalnicam.

 

ZZVZZ v zvezi s tem v 62. členu določa, da dopolnilno zdravstveno zavarovanje predstavlja »javni interes Republike Slovenije in se izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja«. Skupaj z obveznim zdravstvenim zavarovanjem dopolnilno zavarovanje predstavlja »del socialne varnosti zavarovanih oseb po ZZVZZ«. Zakoniti interes zavarovalnic pri pridobivanju podatkov, ki so podlaga za obračun povračila stroškov na podlagi sklenjenega zavarovanja je v zakonitem oziroma pravilnem in poštenem financiranju izdanih (oziroma v vašem primeru apliciranih) zdravil. Zavarovalnice so izvajalke dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja (kot vrste prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj), ki morajo »vsakemu zavarovancu v času trajanja zavarovanja kriti razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev v skladu s 23. členom tega zakona in deležem te vrednosti, ki ga v skladu z istim členom krije obvezno zdravstveno zavarovanje, oziroma del te razlike, ko se doplačilo nanaša na pravico do zdravil z določeno najvišjo priznano vrednostjo in medicinskih pripomočkov« (62.b člen ZZVZZ). Zavarovalnice so torej dolžne financirati le tista zdravila oziroma tisti del vrednosti, ki po predpisih niso krite iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zato so tudi upravičene, da za vsak posamezen primer na nivoju zavarovanca ugotavljajo dejstva in okoliščine, na podlagi katerih je mogoče ugotoviti, ali je podana zakonska oziroma pogodbena obveznost plačila izvedene storitve ali izdanega zdravila. Iz tega izhaja, da je zavarovalnicam nedvomno mogoče priznati zakoniti interes za to, da krijejo stroške zdravil le v primerih in le v obsegu, kot to izhaja iz ZZVZZ in drugih predpisov oziroma kot izhaja iz sklenjenih zavarovalnih pogodb.

 

Glede na obrazloženo so zavarovalnice, ki sklepajo in izvajajo dopolnilna zdravstvena zavarovanja, za zakonito, pravilno in pošteno obračunavanje in končno financiranje izdaje zdravil po mnenju IP upravičene pridobiti podatke kot je diagnoza upravičenca, ki so nujni za ugotavljanje upravičenosti povračila stroška določenega zdravila oziroma njegovega sorazmernega deleža. Zgolj na podlagi obračuna v posameznih primerih ni mogoče učinkovito in nedvomno ugotoviti (ne)pravilnosti ob izdaji recepta oziroma zdravila, zaradi česar ni mogoče učinkovito in nedvomno ugotoviti, ali je obračun skladen s predpisi s področja zdravstvenega zavarovanja.

 

IP k navedenemu še dodaja, da se ne sme in ne more vnaprej konkretno opredeliti do posameznega konkretnega primera ali presojati, do katerih konkretnih podatkov je v primeru, ki ga opisujete, zavarovalnica upravičena, saj konkretno in dokončno presojo lahko opravi le v okviru inšpekcijskega postopka.

 

IP vas ob tem še obvešča, da se bo že veljavna Splošna Uredba (EU) 2016/679 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 27. aprila 2016 o varstvu posameznikov pri obdelavi osebnih podatkov in o prostem pretoku takih podatkov ter o razveljavitvi Direktive 95/46/ES (v nadaljevanju Uredba), začela uporabljati 25. 5. 2018. Izpostavlja, da drugi odstavek 6. člena Uredbe, ki ureja zakonitost obdelave podatkov, državam članicam omogoča, da ohranijo ali uvedejo podrobnejše določbe, da bi prilagodile uporabo pravil te uredbe v zvezi z obdelavo osebnih podatkov za zagotovitev skladnosti s točkama (c) in (e) prvega odstavka tega člena, tako da podrobneje opredelijo posebne zahteve v zvezi z obdelavo ter druge ukrepe za zagotovitev zakonite in poštene obdelave. Prav tako glede obdelave posebnih vrst osebnih podatkov (doslej poznanih kot občutljivi osebni podatki), kamor sodijo tudi zdravstveni podatki, nova uredba med drugim v točki h drugega odstavka 9. člena določa, da je obdelava teh podatkov dopustna, če je potrebna za namene preventivne medicine ali medicine dela, oceno delovne sposobnosti zaposlenega, zdravstveno diagnozo, zagotovitev zdravstvene ali socialne oskrbe ali zdravljenja ali upravljanje sistemov in storitev zdravstvenega ali socialnega varstva na podlagi prava Unije ali prava države članice ali v skladu s pogodbo z zdravstvenim delavcem ter zanjo veljajo pogoji in zaščitni ukrepi iz odstavka 3 9. člena uredbe. Zato v kratkem bistvenih sprememb ni pričakovati.

 

Za zakonsko ureditev materije s področja varstva osebnih podatkov pa je sicer na nacionalni ravni pristojno Ministrstvo za pravosodje, vendar nov zakon o varstvu osebnih podatkov (še) ni sprejet, zato vam IP bolj konkretnega mnenja o ureditvi po 25. 5. 2018 (še) ne more posredovati.

 

V upanju, da ste dobili odgovore na vaša vprašanja, vas lepo pozdravljamo.

 

Pripravila:
mag. Nuša Kavšek, univ. dipl. prav.

svetovalka IP za varstvo osebnih podatkov

 

Mojca Prelesnik, univ. dipl. prav.
                informacijska pooblaščenka