Informacijski pooblaščenec Republika Slovenija
    SLO | ENG

Mnenja - VOP

+ -
Datum: 19.06.2010
Naslov: Zavarovalnica za dodatno zdrav. zav. hoče kopije zdrav. kartotek za obračun
Številka: 0712-2/2010/1004
Vsebina: Zavarovalništvo
Pravni akt: Mnenje

Spoštovani,

Informacijski pooblaščenec (v nadaljevanju Pooblaščenec) je 27. 5. 2010 prejel vaš dopis, v katerem prosite za mnenje v zvezi z zahtevami Zavarovalnice …. (v nadaljevanju: …) po posredovanju fotokopij kartotek in diagnoz zavarovancev, obravnavanih v vaši ambulanti. Navajate, da … od…, d.o.o. zahteva fotokopije kartotek in diagnoz zavarovancev, ki jih obravnavate v specialistični ambulanti za klinično genetiko. Od decembra pa vam … tudi zavrača plačilo specificiranih računov, ki so po vašem mnenju obračunani pravilno, zakonito in v skladu z zahtevami ZZZS. … ste predlagali, da bi njihova nadzorna zdravnica v vaši ambulanti pregledala sporne kartoteke, vendar se niso odzvali in še naprej zahtevajo fotokopije. Navajate, da ste na pobudo ZZZS pozvali paciente, naj podajo dovoljenje za takšno posredovanje, vendar so vas vsi razen enega zavrnili. Pri … vztrajajo, da vam bodo storitve poravnali po prejemu zahtevanih fotokopij. Navajate, da vam ni znano, da bi druge medicinske ustanove, ki opravljajo dejavnost medicinske genetike, imele podobne težave z zavračanjem računov prostovoljnega – dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja pri …i. Na podlagi dopisov … menite, da … ni zaskrbljena, da storitve niso bile opravljene, temveč, da želijo na podlagi medicinske dokumentacije vaših pacientov ugotoviti le, ali bi se te storitve lahko oziroma bi se morale obračunavati iz osnovnega - obveznega zdravstvenega zavarovanja, ali je bilo torej fakturiranje z vaše strani opravljeno pravilno.  


Avtentično razlago posameznih določb zakona daje le Državni zbor, neobvezno pa predlagatelj zakona, zato vam na podlagi informacij, ki ste nam jih posredovali, v nadaljevanju na podlagi 7. tč. 1. odst. 49. čl. Zakona o varstvu osebnih podatkov (Uradni list RS, št. 94/07, uradno prečiščeno besedilo, v nadaljevanju ZVOP-1) ter 2. čl. Zakona o informacijskem pooblaščencu (Uradni list RS, št. 113/05 in 51/07 – ZUstS-A, v nadaljevanju ZInfP), posredujemo naše neobvezujoče mnenje v zvezi z vašim vprašanjem.



Zavarovalnica, ki izvaja dopolnilno zdravstveno zavarovanje, lahko od izvajalcev zdravstvenih storitev zahteva podatke o diagnozi (zdravstvenem stanju) zavarovanca in tisto zdravstveno dokumentacijo zavarovanca, ki je potrebna, za namene preverjanja pravilnega zaračunavanja zdravstvenih storitev.


O b r a z l o ž i t e v:

V skladu z 10 členom ZVOP-1 se osebni podatki v zasebnem sektorju lahko obdelujejo, če obdelavo osebnih podatkov in osebne podatke, ki se obdelujejo, določa zakon ali če je za obdelavo določenih osebnih podatkov podana osebna privolitev posameznika. Ne glede na to se lahko v zasebnem sektorju obdelujejo osebni podatki posameznikov, ki so z zasebnim sektorjem sklenili pogodbo ali pa so na podlagi pobude posameznika z njim v fazi pogajanj za sklenitev pogodbe, če je obdelava osebnih podatkov potrebna in primerna za izvedbo pogajanj za sklenitev pogodbe ali za izpolnjevanje pogodbe, ali če je to nujno zaradi uresničevanja zakonitih interesov zasebnega sektorja in ti interesi očitno prevladujejo nad interesi posameznika, na katerega se nanašajo osebni podatki.

Glede na specifičnost primera, ki ste ga opisali, pa je potrebno upoštevati še Zakon o zavarovalništvu (Uradni list RS, št. 109/06-UPB2, 9/07, 102/07, 69/08, 19/09, 49/09; v nadaljevanju: ZZav) in Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06-UPB3, 114/06-ZUTPG, 91/07, 71/08-Skl.US: U-I-163/08-7, 76/08, 118/08-Skl.US: U-I-163/08-12, 47/10-Odl.US: U-I-312/08-31; v nadaljevanju: ZZVZZ), ki sta specialna predpisa za ti področji.

Pooblaščenec meni, da je posredovanje osebnih podatkov v opisanem primeru dopustno na podlagi kombinacije več medsebojno dopolnjujočih pravnih podlag, in sicer tretjega odstavka 10. člena ZVOP-1 v povezavi z 62. in 79.b členom ZZVZZ.

ZZVZZ kot siceršnja podlaga za obdelavo osebnih podatkov v smislu 8. in 10. člena ZVOP-1, v 62. in 79.b členu ni predvidel posredovanja podatkov o diagnozah (zdravstvenem stanju) pacientov in fotokopij njihove zdravstvene dokumentacije zavarovalnicam, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje. S taksativnim naštevanjem je bil nabor podatkov v 79.b členu določen z novelo ZZVZZ-J. Iz razlogov za sprejem oziroma iz namena ZZVZZ-J izhaja, da je vrsta podatkov določena prav zaradi možnosti preverjanja, ali je zavarovalnica res zavezana deloma ali v celoti kriti stroške posamezne zdravstvene storitve. Taki podatki so npr. šifra in naziv storitve, zdravila oziroma medicinskega pripomočka; tip zavarovane osebe; število (dodatnih) količnikov/točk; šifra dejavnosti in podskupine dejavnosti. To še posebej velja za podatek o razlogu obravnave, saj je v specialistično-ambulantni, bolnišnični in zdraviliški dejavnosti, ter pri izdaji medicinskih pripomočkov razlog obravnave osnova za določitev odstotka doplačila po 23. členu ZZVZZ in s tem zneska, ki ga izvajalec zdravstvene storitve zaračuna zavarovalnici. S pomočjo tega podatka lahko zavarovalnice preverijo, ali:
-     obstaja temelj za njihovo plačilo (ali gre strošek določene zdravstvene storitve v celoti v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja ali se strošek določene zdravstvene storitve deli med obvezno in dopolnilno zdravstveno zavarovanje),
-    je bil dopolnilnemu zdravstvenemu zavarovanju obračunan pravilen odstotek vrednosti določene zdravstvene storitve.
Pooblaščenec sicer ni seznanjen s prakso posredovanja osebnih podatkov v zvezi s kategorijo »razloga obravnave«, vendar je gotovo, da se ta podatek po vsebini zelo približa podatku o »diagnozi oziroma zdravstvenem stanju« zavarovanca, nadzor nad obstojem temelja za plačilo oziroma nad pravilnostjo obračuna pa je mogoč šele z vpogledom v zdravstveno dokumentacijo zavarovanca. Tako kljub dejstvu, da na podlagi ZZVZZ ni mogoče neposredno zaključiti, da je zavarovalnica, ki izvaja dopolnilno zdravstveno zavarovanje, upravičena tudi do zdravstvenih podatkov posameznega zavarovanca, Pooblaščenec meni, da je preverjanje utemeljenosti in pravilnosti zahtevka za plačilo nujno zaradi uresničevanja zakonitih interesov zasebnega sektorja, ki v tem delu prevladujejo nad interesi posameznikov, na katere se osebni podatki nanašajo (tretji odstavek 10. člena ZVOP-1).


Tretji odstavek 10. člena ZVOP-1 določa, da se lahko v zasebnem sektorju obdelujejo osebni podatki, če je to nujno zaradi uresničevanja zakonitih interesov zasebnega sektorja in ti interesi očitno prevladujejo nad interesi posameznika, na katerega se nanašajo osebni podatki.

Pooblaščenec na podlagi navedenega meni, da je v konkretnem primeru obdelava osebnih podatkov dopustna, saj:
-    se dejavnost dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj izvaja v javnem interesu, zaradi česar je dejavnost urejena v zakonu (zlasti ZZVZZ) in ni prepuščena avtonomiji zavarovalnic;
-    ne gre spregledati dejstva, da je bil ZZVZZ-J sprejet ravno zaradi pomanjkljivosti nekdanje 7. točke 62 člena ZZVZZ, ki je bila v tem, da ni določala konkretnih osebnih in drugih podatkov, ki jih morajo zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, zbirati za vodenje računovodskih evidenc o stroških zdravstvenih storitev in za zdravila za vsakega zavarovanca in za izvajanje izravnalnih shem. Novela tako omogoča učinkovitejši nadzor nad porabo sredstev pri izvajalcih zdravstvenih storitev, ki jih zavarovanci vplačujejo s premijami za dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Jasno je torej, da imajo zavarovalnice upravičen interes za nadzor nad pravilnostjo zaračunavanja stroškov zdravstvenih storitev, čeprav jim ZZVZZ do novele J tega izrecno ni omogočil;
-    so zahtevani podatki resnično potrebni za učinkovito preverjanje oziroma nadzor nad upravičenostjo do financiranja zdravstvenih storitev, ki niso krite iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja, pri čemer Pooblaščenec opozarja na določbo 3. člena ZVOP-1, ki določa, da morjao biti osebni podatki, ki se obdelujejo, ustrezni in po obsegu primerni glede na namene, za katere se zbirajo in nadalje obdelujejo;
-    je pri vseh oblikah zdravstvenih zavarovanj interes zavarovancev-pacientov primarno usmerjen v razbremenitev plačevanja stroškov za zdravstvene storitve;
-    posredovanje podatka o diagnozi (zdravstvenem stanju) in potrebne zdravstvene dokumentacije ne predstavlja nesorazmernega posega v zasebnost pacienta, saj so zavarovalnice že na podlagi rednega obveščanja seznanjene z vrsto podatkov, iz katerih je moč ugotoviti zdravstveno stanje pacientov;
-    bodo osebni podatki razkriti omejenemu številu pooblaščenih oseb, v skladu z notranjo organizacijo zavarovalnice in le v primerih, ko bo nastal dvom v utemeljenost zahtevka za plačilo oziroma v pravilnost razdelitve stroška med obvezno in dopolnilno zdravstveno zavarovanje.


Prijazen pozdrav,


Informacijski pooblaščenec:
Nataša Pirc Musar, univ.dipl.prav.,
pooblaščenka